世界防治结核病日丨聚焦耐药结核病精准诊疗

随着卡介苗对结核病预防能力的下降以及艾滋病感染人数的增加，结核病在全球范围内的发病率逐渐呈上趋势。据世界卫生组织（WHO）2024年全球结核病报告显示，2023年全球结核病发病数约为1080万例，发病率为134/10万；我国结核病发病人数约为74.1万例，发病率为52/10万，仍是全球第三大结核病高负担国家。

每年3月24日是世界防治结核病日，旨在强调终结结核病这一全球最致命传染病的重要性。今年的主题是：“Yes! We Can End TB: Commit, Invest, Deliver（是的！我们能够终结结核病：承诺、投入、行动）”，进一步传达世界各国为终结结核流行而做出的努力。

结核分枝杆菌可侵及人类除了牙齿、头发、指甲以外的所有器官。目前，结核病治疗周期较长，容易出现治疗依从性差、用药不当等情况，此时药物敏感结核病可能会演变为更难治愈的耐药结核病。

2018年，我国耐药结核病患者数已位列全球第二，其中耐利福平结核病（RR-TB）发病率占全球总发病率的14%，且治疗成功率只有50%左右。

2023年世界卫生组织(WHO)结核病年报显示，全球估算2022年新发利福平耐药结核病患者数为41万例，全球二线药物治疗耐药结核病成功率仅为63%。我国新发利福平耐药结核病患者数约为3万例，占全球的7.3%，位居第五位。复治患者中利福平耐药率较高(20%)，高于全球17%的平均水平；纳入治疗率为83%，距离全球平均水平(99%)仍存在较大差距。

目前在我国临床应用的结核分枝杆菌药物敏感性试验(DST)根据其原理主要有两种类型：表型药敏法和分子药敏法。

对于结核病耐药性的鉴定，不需要依据人群年龄进行划分，主要根据检测方法的差异而进行不同的诊断路径。

目前，尚未有任何单一形式的药敏方法能完全满足临床需求。

表型药敏法可确定结核分枝杆菌对多种一、二线抗结核药物的敏感性和耐药耐受程度，是临床诊断耐药结核病、制定化疗方案的主要依据。虽然表型药敏法尚不完善，但其是药敏试验的“金标准”。

分子药敏法具有快速、敏感的优势，弥补了传统药敏法的不足，为耐药结核病的早期诊断提供了有效的手段。表型药敏法与分子药敏法联合检测，可以优势互补。特别是在涂片阳性的临床标本中，可采用分子药敏方法直接检测结核病患者临床标本以快速筛查结核分枝杆菌和利福平耐药情况。

根据《结核分枝杆菌耐药性检测专家共识》推荐，建议采用分子药敏方法直接检测涂片阳性的临床标本。对于涂片阴性复治结核病患者标本，建议先进行分子检测。

目前，分子药敏法对一、二线抗结核药物利福平、异烟肼和氟喹诺酮类药物的检测准确性最高，有1次分子检测显示耐药，即可考虑为耐药或异质性耐药。

对于其他药物而言，有1次分子检测显示耐药，建议复查并同时考虑表型药敏法。

实时荧光定量PCR所需设备及试剂成本较低，操作简便，不易污染，具有良好敏感度和特异度，易于基层医院开展。

WHO建议对于怀疑肺结核感染的成人和儿童、MDR‑TB感染或HIV共感染人群，Xpert MTB/RIF应作为初始检测。

该方法为WHO推荐的方法之一，可用于临床标本和培养物中分枝杆菌菌种鉴定以及利福平和异烟肼耐药突变检测。但其操作复杂、耗时较长，易污染，需要一定的技术积累，适用于有经验的实验室开展。

可检测结核分枝杆菌对利福平和异烟肼耐药的常见基因型，了解突变的位点和性质，辅助诊断MDR-TB，整个过程需要24～48小时。杂交、检测过程较繁琐。

可检测结核分枝杆菌对多种一线二线药物耐药的常见基因型，了解突变的位点和性质，整个过程需要24～48小时。但其为开放性检测，可能会污染扩增产物而导致假耐药的报告，杂交、显色过程较繁琐。

结核分枝杆菌靶向技术主要适用于临床怀疑结核分枝杆菌感染的患者，既有助于诊断结核病，又可以检测耐药基因突变类型，从而精准指导临床医师用药。

2018年WHO发布的《应用高通量测序技术检测耐药结核病相关基因突变的技术指导原则》重点关注了靶向测序用于结核病耐药诊断的性能。

一项比较tNGS与Xpert MTB/RIF检测耐药结核病性能的分析报告显示，tNGS在鉴定临床结核分枝杆菌时，灵敏度略高于Xpert；在鉴定耐药性时，灵敏度远高于Xpert。

核酸基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）无需培养，技术通量高。目前，核酸质谱法可鉴定结核分枝杆菌复合群8个亚种和40个NTM菌种及其亚种，几乎覆盖了临床上分枝杆菌病的所有常见致病菌。

在鉴定结核分枝杆菌的同时，可一次覆盖所有一线用药和大部分常用二线药物的耐药检测。

此外，核酸质谱法可检测混合感染、异质性耐药、同义突变，具有灵活性强、敏感度高和特异性好的优势。